Kiedy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty z polisy na życie: karencja, wyłączenia i ankieta

„I tak nie wypłacą." To zdanie słychać o ubezpieczeniach tak często, że wiele osób w ogóle rezygnuje z ochrony. Zamiast je oceniać, warto zadać pytanie praktyczne: z jakich powodów ubezpieczyciel może odmówić wypłaty i co możesz zrobić, żeby żaden z nich Cię nie zaskoczył. Odmowa zawsze ma jakąś podstawę wskazaną w umowie albo w przepisach, a te podstawy da się opisać z góry. Znasz je przed zdarzeniem, więc możesz je sprawdzić. Ten tekst opisuje je po kolei i kończy listą kontrolną do własnego OWU.

Z jakich powodów ubezpieczyciel może odmówić wypłaty z polisy na życie?

Ubezpieczyciel może odmówić wypłaty z pięciu powodów: wyłączenie w OWU, karencja, brak składki lub wygaśnięcie ochrony, zdarzenie spoza definicji w umowie i niepełna lub nieprawdziwa ankieta. Oto one po kolei:

1. Zdarzenie jest wyłączone w OWU. Ogólne warunki ubezpieczenia (OWU) wymieniają sytuacje, za które ubezpieczyciel nie odpowiada, na przykład zdarzenia spowodowane w określony sposób albo w określonych okolicznościach. Zakres wyłączeń różni się między towarzystwami i produktami.
2. Zdarzenie wypadło w okresie karencji. Karencja to czas od początku ochrony, w którym ubezpieczyciel nie odpowiada za określone zdarzenia, na przykład za zachorowanie lub śmierć z przyczyn innych niż nieszczęśliwy wypadek. Długość i zakres karencji wynikają z umowy.
3. Składka nie była opłacona albo ochrona wygasła. Brak płatności lub koniec okresu ochrony oznacza brak odpowiedzialności za późniejsze zdarzenie.
4. Zdarzenie nie mieści się w definicji z umowy. Na przykład choroba, inwalidztwo czy niezdolność do pracy muszą spełniać definicję zapisaną w OWU, a nie tę, którą przyjmujemy potocznie.
5. Ankieta przed zawarciem umowy była niepełna lub nieprawdziwa. To powód, który najłatwiej zaplanować, bo zależy od Ciebie.

Punkt piąty warto rozwinąć, bo tu prawo mówi wprost.

Co mówi art. 815 Kodeksu cywilnego o ankiecie przed umową?

Zgodnie z art. 815 §1 Kodeksu cywilnego ubezpieczający obowiązany jest podać do wiadomości ubezpieczyciela wszystkie znane sobie okoliczności, o które ubezpieczyciel zapytywał w formularzu oferty albo przed zawarciem umowy w innych pismach. Jeśli ubezpieczyciel zawarł umowę mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania, pominięte okoliczności uznaje się za nieistotne. Obowiązek zgłaszania zmian w trakcie trwania umowy, o którym mowa w §2, nie dotyczy ubezpieczeń na życie.

Według §3 ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które z naruszeniem tych przepisów nie zostały mu podane. Jeśli do naruszenia doszło z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie i jego następstwa są skutkiem tych okoliczności. Skutki w konkretnej sprawie zależą od jej okoliczności i od treści umowy, a oceniać je powinien prawnik.

W praktyce wynika z tego jedna prosta zasada: odpowiadaj na pytania prawdziwie i kompletnie. Nie chodzi o ocenianie, co jest „istotne", tylko o odpowiedź na to, o co pytano. Jeśli nie pamiętasz szczegółów, na przykład leczenia sprzed lat, sprawdź dokumentację medyczną albo zapytaj lekarza, zanim podpiszesz. Jeśli nadal masz wątpliwość, powiedz o niej osobie, która zawiera z Tobą umowę, i zapisz to w formularzu.

Jak sprawdzić zakres ubezpieczenia na życie, zanim go wybierzesz?

Ubezpieczenie na życie obejmuje świadczenie w razie śmierci ubezpieczonego, a umowy dodatkowe mogą dodać ochronę na wypadek nieszczęśliwego wypadku, trwałego uszczerbku na zdrowiu albo pobytu w szpitalu. Zakres ubezpieczenia i wysokość składki opisują ogólne warunki ubezpieczenia, dlatego przed zawarciem umowy, także online, przeczytaj je i porównaj z sumą ubezpieczenia, której potrzebuje Twoja rodzina. Polisa na życie i zdrowie ma sens, gdy wiesz, co dokładnie ma zabezpieczać dla Twoich bliskich. Wiele osób wybiera polisę na podstawie ceny, a dopiero przy wypłacie okazuje się, że zakres był węższy, niż zakładały.

Siedem rzeczy do sprawdzenia w swoim OWU

Przeczytaj OWU swojej polisy z ołówkiem w ręku. Siedem punktów, w tej kolejności:

1. Definicja zdarzenia. Co dokładnie jest „zgonem", „trwałym inwalidztwem", „poważnym zachorowaniem", „niezdolnością do pracy".
2. Wyłączenia odpowiedzialności. Lista sytuacji, w których ubezpieczyciel nie płaci. Zaznacz te, które mogą dotyczyć Twojego trybu życia i pracy.
3. Karencja. Ile trwa i czego dotyczy; czy ochrona w pierwszych miesiącach jest pełna.
4. Okres odpowiedzialności. Od kiedy do kiedy trwa ochrona i co się dzieje z końcem umowy.
5. Sumy i warunki wypłaty. Czy suma jest stała, czy malejąca, kto jest uposażony i co trzeba złożyć, żeby wniosek był kompletny.
6. Składki. Termin płatności, skutki opóźnienia i możliwość zmiany składki.
7. Zmiana pracy lub zdrowia. W grupówce: co się dzieje z ochroną, gdy odchodzisz z firmy. W polisie indywidualnej: czy zmiana zawodu wpływa na składkę lub zakres.

Czy grupówka z pracy ma karencję?

W ubezpieczeniach grupowych karencji często nie ma albo jest krótka, bo ochrona jest masowa i zwykle bez badań. To jednak zależy od umowy, więc sprawdź certyfikat. Ochrona z pracy wygasa po zakończeniu stosunku pracy lub po upływie okresu przewidzianego w umowie. Szerzej opisujemy to w tekście o ubezpieczeniu grupowym na życie. Jak policzyć, czy suma w ogóle wystarcza, pokazujemy w tekście o luce życia.

Co zrobić, gdy dostaniesz odmowę wypłaty?

Odmowa nie zawsze jest ostateczna: możesz złożyć reklamację do ubezpieczyciela, a potem skorzystać z pomocy Rzecznika Finansowego albo z drogi sądowej. Kroki w kolejności od najprostszych:

1. Przeczytaj uzasadnienie. Porównaj pismo z odmową z OWU i z tym, co podałeś w ankiecie.
2. Złóż reklamację do ubezpieczyciela. Zasady rozpatrywania reklamacji określa ustawa o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym; terminy sprawdź w niej albo w informacji ubezpieczyciela.
3. Skorzystaj z pomocy Rzecznika Finansowego albo wystąp o rozstrzygnięcie sporu w innej drodze pozasądowej.
4. Rozważ drogę sądową. To ostatni krok i dobrze go skonsultować z prawnikiem.

Ten tekst nie zastępuje porady prawnej. Jeśli jesteś w sporze, skonsultuj sprawę z prawnikiem albo Rzecznikiem Finansowym.

Najczęstsze pytania o odmowę wypłaty z polisy na życie